Χειρουργική διαχείριση της τοπικής υποτροπής στο μαστό, μετά από ευρεία εκτομή του όγκου και ακτινοβόληση ολόκληρου του μαστού

Αφορμή για την επιλογή του θέματος αυτού στάθηκε ένα πολύ ενδιαφέρον άρθρο που δημοσιεύθηκε πρόσφατα στο Jama Oncology, με τα αποτελέσματα της NRG Oncology/RTOG 1014 φάσης 2 προοπτικής πολυκεντρικής κλινικής μελέτης [1].

Τα ερωτήματα στα οποία κλήθηκε να απαντήσει αυτή η μελέτη ήταν εάν η μερική ακτινοβόληση του μαστού, μετά από μια δεύτερη ευρεία τοπική εκτομή για τοπική υποτροπή στο μαστό στον οποίον είχε προηγηθεί χειρουργική διατήρησης του μαστού και ακτινοβόληση ολόκληρου του μαστού μπορεί να προσφέρει επαρκή τοπικό έλεγχο σε βάθος χρόνου καθώς και εάν η τοξικότητα που προκύπτει μετά από τη δεύτερη ακτινοβόληση του μαστού είναι σε αποδεκτά επίπεδα.

Στις ημέρες μας τα ποσοστά τοπικής υποτροπής μετά από μια αρχική ευρεία εκτομή του όγκου και ακτινοθεραπεία ολόκληρου του μαστού είναι της τάξης του 5-10%, ενώ οι προσπάθειες διατήρησης του μαστού μετά από τοπική υποτροπή έως σήμερα είχαν στεφθεί με απόλυτη αποτυχία, καθώς τα ποσοστά δεύτερης τοπικής υποτροπής ήταν πολύ υψηλά και κυμαίνονταν από 20% έως 30% [2, 3].

Τα αποτελέσματα της NRG Oncology/RTOG 1014 μελέτης δείχνουν πως το 90% των ασθενών μπορεί με ασφάλεια να αποφύγει τη μαστεκτομή, η οποία έως και σήμερα στα μεγαλύτερα κέντρα μαστού στον κόσμο αποτελεί ουσιαστικά «μονόδρομο» για τις ασθενείς που υποτροπιάζουν [1].
Συνολικά στη μελέτη εντάχθηκαν 65 ασθενείς, εκ των οποίων οι 7 αποκλείσθηκαν για διάφορους λόγους και απέμειναν 58 ασθενείς κατάλληλες για ανάλυση. Η μέση ηλικία τους ήταν 65,12 χρόνια και το μέσο follow up ήταν 5,5 χρόνια. Από το σύνολο των τοπικών υποτροπών το 40% ήταν DCIS και 60% ήταν διηθητικός καρκίνος μαστού (ΚΜ), ενώ το 91% ήταν όγκοι έως 2cm και όλες οι ασθενείς είχαν κλινικά αρνητική μασχάλη. Το 76% των υποτροπών είχαν θετικούς οιστρογονικούς υποδοχείς, το 57% είχαν θετικούς προγεστερινικούς υποδοχείς και το 17% ήταν HER2 θετικοί όγκοι.

Η μελέτη αυτή έδειξε ότι η τοπική υποτροπή στην πενταετία ήταν 5%, καθώς 4 από τις 58 ασθενείς υποτροπίασαν ξανά (οι 2 υποτροπές ήταν εντός του πεδίου της μερικής ακτινοβόλησης του μαστού και οι άλλες 2 ήταν εκτός). Το 10% (7 στις 58) των ασθενών κατέληξαν σε μαστεκτομή στο διάστημα αυτό (αυτές ήταν οι 4 ασθενείς που υποτροπίασαν εκ νέου, ακόμη 2 ασθενείς λόγω αδυναμίας επούλωσης της τομής και 1 ασθενής που υποβλήθηκε σε αμφοτερόπλευρη μαστεκτομή επειδή ανέπτυξε ετερόπλευρο ΚΜ). Τόσο η ελεύθερη μεταστατικής νόσου επιβίωση, όσο και η συνολική επιβίωση ήταν 95%.

Για τη μερική ακτινοβόληση του μαστού χρησιμοποιήθηκε υποκλασματοποιημένο σχήμα 1.5Gy δις ημερησίως για 30 ημέρες (συνολικά 45Gy). Το 25% των ασθενών εμφάνισε grade 1 τοξικότητα, το 26% εμφάνισε grade 2 τοξικότητα, μόνον το 7% των ασθενών εμφάνισε grade 3 τοξικότητα, ενώ καμία ασθενής δεν εμφάνισε grade 4 ή 5 τοξικότητα από τη μερική ακτινοβόληση του μαστού [1].

Όλες οι ασθενείς έλαβαν επιπλέον συστηματική θεραπεία με βάση τη βιολογία της νόσου τους και τα τοπικά θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Αξίζει να σημειωθεί πως στη βιβλιογραφία, εκτός από αυτήν την προοπτική μελέτη, υπάρχουν επίσης κάποιες μικρές αναδρομικές μελέτες με ενθαρρυντικά αποτελέσματα για ευρεία εκτομή της τοπικής υποτροπής και μερική ακτινοβόληση του μαστού, μετά από προηγηθείσα χειρουργική διατήρησης του μαστού και ακτινοθεραπεία ολόκληρου του μαστού [4-8]. Εκτός της Groupe Européen de Curiethérapie and the European Society for Radiotherapy and Oncology (GEC-ESTRO) πολυκεντρικής αναδρομικής μελέτης, όλες οι υπόλοιπες έχουν περιορισμένο αριθμό ασθενών και μικρό follow up.
Η GEC-ESTRO μελέτησε αναδρομικά 217 ασθενείς από 8 ευρωπαϊκά ινστιτούτα. Το μέσο follow up ήταν 3,9 χρόνια. Η μελέτη αυτή ανέδειξε ότι η εκ νέου τοπική υποτροπή ήταν της τάξης του 4,1% μετά από δεύτερη ευρεία εκτομή και μερική ακτινοβόληση του μαστού, ενώ το ποσοστό απομακρυσμένων μεταστάσεων ήταν 10,6% και η grade 3 και 4 τοξικότητα κυμαινόταν στα επίπεδα του 11% [9].

Αναμφίβολα τα αποτελέσματα της NRG Oncology/RTOG 1014 προοπτικής μελέτης είναι ενθαρρυντικά και έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον, καθώς φαίνεται ότι το 90% των ασθενών ενδέχεται να μπορεί με ασφάλεια να αποφύγει τη μαστεκτομή [1]. Φυσικά, πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό προκύπτει από τα δεδομένα μιας μόνο μελέτης, με πολύ περιορισμένο αριθμό ασθενών και χωρίς μακροχρόνιο follow up.
Συμπερασματικά, είναι απαραίτητη η διεξαγωγή τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών και μακροχρόνιο follow up, για την τεκμηρίωση της ασφάλειας της αντιμετώπισης της τοπικής υποτροπής ή ενός νέου καρκίνου στον ίδιο μαστό με εκ νέου χειρουργική διατήρησης του μαστού και μερική ακτινοβόλησή του.
  • Arthur D, Winter K, Kuerer H, et al. Effectiveness of Breast-Conserving Surgery and 3-Dimensional Conformal Partial Breast Reirradiation for Recurrence of Breast Cancer in the Ipsilateral Breast. The NRG Oncology/RTOG 1014 Phase 2 Clinical Trial. JAMA Oncol. 2019 Nov 21. doi: 10.1001/jamaoncol.2019.4320. [Epub ahead of print]

  • Halperin E, Wazer D, Perez C, Brady L. Perez & Brady’s Principles and Practice of Radiation Oncology. 6th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
  • Kurtz J, Jacquemier J, Amalric R, et al. Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer. 1991;27(3):240-244.

  • Maulard C, Housset M, Brunel P, Delanian S, Taurelle R, Baillet F. Use of perioperative or split-course interstitial brachytherapy techniques for salvage irradiation of isolated local recurrences after conservative management of breast cancer. Am J Clin Oncol. 1995;18(4):348-352.
  • Resch A, Fellner C, Mock U, et al. Locally recurrent breast cancer: pulse dose rate brachytherapy for repeat irradiation following lumpectomy: a second chance to preserve the breast. Radiology. 2002;225(3):713-718.
  • Deutsch M. Repeat high-dose external beam irradiation for in-breast tumor recurrence after previous lumpectomy and whole breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;53(3):687-691.

  • Chadha M, Trombetta M, Boolbol S, Osborne MP. Managing a small recurrence in the previously irradiated breast: is there a second chance for breast conservation? Oncology (Williston Park). 2009;23(11):933-940. 

  • Trombetta M, Hall M, Julian TB. Long-term follow up of breast preservation by re-excision and balloon brachytherapy after ipsilateral breast tumor recurrence. Brachytherapy. 2014;13(5):488-492.
  • Hannoun-Levi JMRA, Resch A, Gal J, et al; GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group. Accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy as second conservative treatment for ipsilateral breast tumour recurrence: multicentric study of the GEC-ESTRO Breast Cancer Working Group. Radiother Oncol. 2013;108(2): 226-231.

Επικοινωνήστε με το Χειρουργό

συμπληρώστε τα στοιχεία σας στην ακόλουθη φόρμα και ο χειρουργός Δρ. Δουβετζέμης θα σας απαντήσει άμεσα.